VivaMed G&T es la mejor y más completa póliza en el mercado. Innovando en sus beneficios cada año.
Al ser parte de la familia VivaMed cuentas con una póliza 5 en 1.
Centro América
(dentro y fuera de la red)
Q50,000.00
Fuera de Centro América
(dentro y fuera de la red)
USD$20,000.00
La póliza VivaMed cuenta con pago directo internacional para hospitalización; los procedimientos ambulatorios deberán de tramitarse por medio de reembolso convencional. Aplica a todos los planes.
La póliza cuenta con una extensión de cobertura especial para los planes centroamericanos. Se te brindará atención hospitalaria de padecimientos cubiertos en la póliza, únicamente en la Clínica Universidad de Navarra en España. Bajo los términos y condiciones del plan contratado.
El beneficio de maternidad, se extiende a las hijas dependientes solteras, en la que la maternidad concluya posterior a 12 meses continuos de asegurabilidad, siempre y cuando la póliza esté activa y al día en sus pagos. Esta condición cubre únicamente lo relacionado con la maternidad; el recién nacido deberá de ser incluido en una nueva póliza junto con uno de los papás para que pueda tener cobertura.
Cobertura sin costo en Gastos Médicos por un año para Dependientes, por fallecimiento del Titular.
Servicio médico programado para la atención en tu domicilio u oficina. Este servicio está sujeto a horarios y disponibilidad de unidades.
Por medio de CIAM tienes acceso a pago directo en la vacunación de niños de 0 a 5 años, con un monto máximo de Q6,000 anuales. Este beneficio cubre el siguiente esquema de vacunas:
Es una aseguradora basada en Estados Unidos con presencia mundial. Cuenta con más de 160 años de experiencia en el mercado de gastos médicos.
AETNA es el nuevo socio comercial de Seguros G&T y bajo esta nueva alianza los Asegurados de G&T tendrán acceso a la Red Mundial de Proveedores de AETNA; la cual cuenta con más de 1.3 M de proveedores médicos.
Con AETNA se pueden coordinar reclamos por pago directo para hospitalizaciones. Los gastos ambulatorios son manejados por reembolso convencional.
Por medio de este plan cuentas con la reinstalación anual de tu máximo vitalicio contactado, con cobertura Mundial
Brindamos protección durante sus viajes fuera de Guatemala para el titular, cónyuge y dependientes. Cobertura asistida por Continental Assist.
Es un programa preventivo a través de CIAM para cuidar tu salud:
La póliza de VivaMed G&T cuida de ti, por lo tanto tienes el beneficio de vacunarte contra la influenza sin ningún costo de las sedes de CIAM.
En caso de enfermedad terminal se pagará el 50% de la suma de vida contratada (máximo hasta Q50,000 ). Este beneficio está pensando en que puedas tener tranquilidad financiera en un momento tan difícil de tu vida.
Cada palabra o expresión para la que se haya fijado un significado específico, de conformidad con el contenido de esta cláusula, mantendrá ese mismo significado dondequiera que se utilice en la póliza y prevalecerá sobre el sentido natural del término.
A la pérdida del producto gestacional ocurrido durante las primeras veinte (20) semanas de forma natural.
Se entenderá por accidente a toda lesión corporal sufrida involuntariamente por el Asegurado, por la acción súbita, fortuita y violenta de una fuerza externa.
A cualquier patrón de uso patológico voluntario o involuntario de alcohol o drogas que causa deterioro en el funcionamiento social o laboral, o que produce la dependencia fisiológica y demuestra la tolerancia física o de síntomas físicos cuando se retira.
Al Vehículo terrestre acreditado por las entidades responsables para el traslado de heridos o enfermos.
Al transporte aéreo configurado para el transporte de pacientes ambulatorios u otros pacientes que requieren cuidado incluyendo, pero no limitado a apoyo básico de vida (BLS) o apoyo avanzado de vida (ALS.) Una ambulancia aérea está equipada con el equipo médico necesario para apoyar estos niveles de cuidado en vuelo, con el personal médico entrenado para el cuidado y traslado de pacientes.
Documento emitido por la Aseguradora que forma parte de la póliza y que modifica cualquier condición de esta última.
Al período de doce (12) meses consecutivos que comienza en Ia Fecha de Inicio de Vigencia de la póliza y termina en la Fecha Fin de Vigencia indicados en la carátula de la póliza.
Al período comprendido entre el primero de Enero de cualquier año y el 31 de Diciembre del mismo año, ambas inclusive.
Persona física de cualquier sexo con residencia en Guatemala, que tiene derecho a los beneficios de esta Póliza, siendo el Asegurado Titular o Asegurados Dependientes que cumplen con los requisitos de elegibilidad.
Será la persona que solicita el seguro para sí mismo que cumple los requisitos de elegibilidad establecidos en esta póliza y quien ejerce los derechos de los Asegurados Dependientes elegibles ante la Aseguradora y tiene derecho a recibir el pago de los gastos cubiertos a que hubiere lugar por esta póliza.
Persona inscrita en la póliza como el/la Cónyuge o Conviviente o hijo(a) dependiente del Asegurado Titular, que cumple los requisitos de elegibilidad establecidos en esta póliza.
Conjunto de procedimientos realizados por profesional en odontología destinados al diagnóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades que afectan la cavidad oral.
Es la asistencia sanitaria esencial accesible a la población, estructurada por los servicios de consulta externa, servicios de estudios de diagnóstico y atención de urgencias.
Acciones realizadas por profesional calificado en el área médica - odontológica para verificar la pertinencia, la calidad y el buen uso de los recursos destinados a la atención de la salud oral y garantizar que se encuentren acorde con los estándares de calidad establecidos por la Aseguradora.
Seguros G&T, Sociedad Anónima.
A la persona designada por el Asegurado Titular, que en caso del fallecimiento de éste, tramite y realice el pago de cualquier gasto médico cubierto, que estuvieran pendientes de reembolsar por la Aseguradora.
Término que designa un amplio grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del cuerpo humano, cuya característica es la multiplicación desordenada de células anormales que se extiende más allá de los límites de los órganos y tejidos, pudiendo invadir partes adyacentes del cuerpo o propagarse a otros órganos y tejido (Metástasis). Al cáncer también se les denomina Tumor Maligno o Neoplasia Maligna.
Al documento de la póliza que especifica la fecha de inicio de vigencia, la fecha de fin de vigencia, fecha de inicio de cobertura, el cuadro de beneficios, cualquier limitación del seguro, enumera al Asegurado Titular y Asegurados Dependientes, y forma parte del contrato de seguro.
Entidad que presta servicios de Atención de primer nivel.
Documento emitido por un médico autorizado legalmente para el ejercicio de su profesión, en el cual se incluye un Diagnóstico susceptible de ser utilizado como fundamento para el Reclamo de un Siniestro o la Evaluación de Riesgo de una solicitud de seguro.
Intervención quirúrgica para el nacimiento de un bebé, en la cual, el bebé se extrae a través de una incisión en el abdomen de la madre.
A la cesárea programada, decidida desde la consulta externa o al momento del parto a solicitud de la asegurada, sin que exista sufrimiento fetal o complicaciones maternas.
A un procedimiento de diagnóstico invasivo, o al tratamiento de una enfermedad o lesión mediante operaciones manuales o instrumentales realizados por un médico, mientras el paciente se encuentra bajo los efectos de anestesia local o general.
Al examen ginecológico (Papanicolaou) realizado para diagnosticar cáncer cervical, a través del estudio microscópico de las células raspadas de la superficie del cuello uterino.
A la exclusión de los gastos incurridos por un Asegurado por ciertas condiciones médicas o tratamientos e indicados en la Carátula de la Póliza.
Monto porcentual indicado en las Condiciones Particulares de la Póliza, el cual es aplicable después de restado el Deducible, de los gastos médicos elegibles y que debe ser cubierto por el Asegurado.
A los beneficios cubiertos en esta Póliza, para los cuales el Asegurado es elegible, e indicados en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Disposiciones que en anexo amplían o agregan beneficios a una póliza, para extender el alcance de la cobertura de los beneficios estipulados en las condiciones generales de la misma; quedando sujetas a su solicitud y pago de prima adicional por parte del Asegurado Titular.
Es la limitación geográfica que tiene la póliza con relación a la cobertura que brinda. Cuando se indica que tiene Cobertura Centroamericana, la limitación geográfica se refiere a los países de Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicaragua y Costa Rica y cuando se refiere a Cobertura Mundial es en todos los países del mundo.
Patología o al tratamiento de una situación adversa imputable al embarazo o al alumbramiento, entre otras: nefritis aguda, nefrosis, descompensación cardíaca, toxemia gravídica, embarazo ectópico, diabetes gestacional, aborto que requiere de intervención médica para ser completado debido a que el feto ha muerto, terminación espontánea del embarazo ocurrido en un período de gestación en el cual no es posible el nacimiento de un ser humano apto de continuar con vida.
No será considerada como Complicación de Maternidad: la cesárea electiva o una cesárea electiva después de una cesárea previa, manchas de flujo vaginal sanguinolento o reposos prescritos por el Médico durante el período de gestación por la sintomatología propia y tradicional del embarazo (diagnosticado por un médico que no ponga en riesgo la vida de la madre o el feto), servicio o tratamiento de una enfermedad crónica no relacionada al embarazo, aun cuando durante el periodo de gestación requiera un tratamiento específico, complicaciones de embarazos que son productos de tratamientos de fertilidad y complicaciones de embarazos cuando el parto no está cubierto por la póliza.
Cualquier trastorno de un recién nacido relacionado con el nacimiento, que se manifiesta durante los primeros treinta (30) días de vida y que ocurra antes que el neonato salga del hospital, incluyendo pero no limitado a condiciones congénitas y/o hereditarias, hiperbilirrubinemia, ictericia, hipoxia cerebral, hipoglicemia, prematuridad, déficit respiratorio, o traumatismos durante el parto.
Cualquier condición, trastorno orgánico, malformación, embriopatía, persistencia de tejido o estructura embrionaria o fetal, que haya sido adquirido durante el desarrollo del feto en el útero o durante el nacimiento, y no por herencia, independientemente que sea evidente antes del nacimiento, al momento del nacimiento o se manifieste posteriormente.
Son aquellas enfermedades genéticas cuya característica principal es su supervivencia de generación en generación, transmitiéndose de padres a hijos y así sucesivamente.
Aquellas estipulaciones que por su naturaleza no son materia de condiciones generales y que permiten la individualización de una póliza de seguro determinada, especificando sus particularidades, que aclara modifica o explica condiciones de la póliza.
A una visita o sesión con un médico colegiado legalmente autorizado para ejercer ésta profesión.
Persona que celebra el contrato de seguro para sí o para terceros siempre que cuente con su consentimiento y es responsable del pago de la prima.
A las parejas no casadas, ni declaradas unidas legalmente, quienes viven y comparten una vida en común. Deben cumplir las siguientes condiciones: ser ambos mayores de dieciocho (18) años de edad, y compartir la misma vivienda al menos por doce (12) meses consecutivos todo lo cual deberá demostrarse fehacientemente a satisfacción de la Aseguradora.
A la persona con quien el Asegurado Titular ha contraído matrimonio, válido en la jurisdicción donde se efectuó dicho matrimonio.
Es la cantidad que un Asegurado debe cubrir en el momento en el que este incurre en un siniestro, por concepto de gastos médicos elegibles incurridos por cada indemnización de acuerdo a la territorialidad y monto fijo establecido, especificadas en Cuadro de Beneficios de la Carátula de la Póliza distinto al “Deducible”.
Parte de la Carátula de Póliza que forma parte integral de ésta, en el cual se detallan todos las coberturas y beneficios cubiertos bajo esta póliza, con sus respectivos límites por evento, anual o vitalicio, así como los copagos, coaseguros y deducibles aplicables a los Asegurados, también describe cualquier otra especificación que aclare, individualice o excluya coberturas y beneficios para esta Póliza.
A los servicios que ofrece una empresa de cuidados a domicilio, y que son supervisados por un(a) enfermero(a) autorizado(a), dirigidos al cuidado personal del paciente; siempre que esa atención sea médicamente necesaria y previamente aprobada por la Aseguradora.
Al cuidado médico de rutina que se proporciona a un recién nacido saludable, dentro de un Centro Hospitalario legalmente autorizado para ejercer como tal.
Servicios proporcionados que incluyen pero no están limitados a asistencia personal para realizar actividades cotidianas que no requieren la destreza de un profesional de la salud.
La atención médica a pacientes cuya Enfermedad crónica, avanzada y de pronóstico limitado, no responde ya al tratamiento.
Se refiere a la cantidad máxima que la Aseguradora indemnizará por concepto de cuarto y alimentación diario mientras un Asegurado se encuentre recluido en un hospital.
A la cantidad mínima de los gastos médicos elegibles que debe cubrir el Asegurado cada año póliza o año calendario, de acuerdo a la frecuencia, territorialidad y monto, según se indique en las Condiciones Particulares de la Póliza, antes de que inicie la obligación de pagar por parte de la Aseguradora.
A la cantidad de gastos médicos elegibles cubiertos que debe cubrir el Asegurado en caso de un accidente en el cual más de un miembro de una familia sufre lesiones.
El deducible máximo que se debe pagar por familia, indicado en el cuadro de beneficios de la póliza.
se refiere a un médico con licencia legal de cirugía dental, odontología o la ciencia odontológica.
La realización de deportes que impliquen un beneficio o ingreso en efectivo, en especie o en forma de beca para él que lo realiza.
Dictamen que realiza un médico colegiado autorizado para ejercer la medicina sobre un padecimiento, respaldado por la experiencia y documentalmente comprobable en la especialidad correspondiente a la Enfermedad o Lesión, basándose para ello en evaluaciones directas, pruebas clínicas, radiológicas, histológicas y de laboratorio, en antecedentes y/o declaraciones que fuesen necesarias desde el punto de vista médico para formular un juicio técnico.
A la Enfermedad o Accidente cubierto por la póliza que pone en peligro la vida o la viabilidad de alguno de los órganos del Asegurado por lo cual se requiere cuidado médico inmediato. Las siguientes serán consideradas como emergencias, pero lo estarán limitadas a:
Toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo y son materia de esta póliza, únicamente las enfermedades que ameriten tratamiento médico o quirúrgico.
A desórdenes, enfermedades o condiciones mentales, emocionales y psiquiátricas, (sean de origen orgánico o inorgánico, biológico o no-biológico, genético, químico o no-químico). Los desórdenes mentales o nerviosos incluyen, pero no se limitan a; psicosis, trastornos neuróticos, trastornos bipolares, desórdenes afectivos; desórdenes de personalidad, anormalidades psicológicas o de conducta, asociados con disfunción transitoria o permanente del cerebro o de los sistemas neuro-hormonales; y condiciones, desórdenes y enfermedades enumerados en la edición más reciente del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM por sus siglas en inglés) del International Classification of Diseases, de la American Psychiatric Association, a la fecha en que el servicio médico o el Tratamiento es aplicado al Asegurado.
A la persona legalmente licenciada de acuerdo con los requisitos de la jurisdicción local para atender a los enfermos, y le permite ejercer la profesión en el país.
A cualquier equipo médico diseñado para uso continuo. Este incluye pero no está limitado a sillas de ruedas, camas de hospital, respiradores, muletas y similares.
Estudio químico, biológico, radiológico y nuclear, aprobado para la práctica médica profesional, indicado por un profesional en salud certificado, para el diagnóstico y evaluación del estado de salud del paciente.
A cualquier tratamiento, procedimiento, medicamento, equipo, drogas, dispositivos, suministros u hospitalización que no haya sido aprobado para la indicación o aplicación específica en cuestión por la FDA u otra agencia federal o agencia gubernamental de los Estados Unidos de América, y cuya aprobación se requiere independientemente del lugar donde se incurra en los gastos médicos.
El hecho de que el tratamiento, medicamento, dispositivo, procedimiento, suministro o servicio sea la única esperanza de supervivencia del Asegurado no implica que deje de ser de carácter experimental, investigativo, o destinado a investigación.
A la fecha en que el seguro entra en vigor para un Asegurado en particular, la cual puede ser igual o diferente de la Fecha de Inicio de Vigencia de la póliza.
A la fecha en que la póliza entra en vigor, tal como aparece en la Carátula de la Póliza.
A la fecha en que concluye la cobertura de la póliza, tal como aparece en la Carátula de la Póliza.
Al primer día después de la fecha de vencimiento de vigencia, del próximo Año de Vigencia de la Póliza.
La fecha en que debe ser pagada la prima del seguro por el período correspondiente.: Al momento del vencimiento terminan todos los beneficios de la póliza de acuerdo a lo estipulado en la cláusula 10.15 de esta póliza.
Tratamientos médicos o quirúrgicos y/o procedimientos cuyo protocolo o técnica ha sido desarrollada para solucionar la patología de la pareja estéril o infértil. Estos tratamientos pueden ser pero no limitados a: inseminación artificial, fertilización in vitro (FIV), tratamiento con medicamentos para estimular la fertilidad masculina o femenina, inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), entre otros.
Los gastos en que incurra el Asegurado por razón de una incapacidad, cubierto de acuerdo con las condiciones estipuladas en la Póliza, siempre y cuando se encuentren dentro de lo razonable, usual y acostumbrado.
Gastos médicos incurridos dentro de la red de proveedores de médicos, hospitales y centros de diagnóstico aprobados y contratados por la Aseguradora y siempre y cuando exista una autorización por escrito por parte de la Aseguradora.
A la habitación estándar de un Hospital equipada para alojar a un solo paciente.
Una habitación estándar de un Hospital equipada para alojar a más de un paciente.
A los cargos de un profesional anestesiólogo por la administración de anestesia durante una intervención quirúrgica o servicios Médicamente Necesarios para controlar el dolor durante dicha intervención.
A los cargos de uno o más Médicos que asisten al cirujano principal en la realización de una intervención quirúrgica.
Es el monto por atención médica debido a incapacidad cubierta, el cual se considere justo y dentro de los límites acostumbrados, sin exceder del nivel general de cargos hechos por otros de carácter similar en la localidad en que es suministrado el servicio.
Se refiere al plan coordinado de cuidados a domicilio, hospitalización y ambulatorios para dar servicios médicos paliativos, sustentadores y otros, a pacientes enfermos terminales. Un equipo multidisciplinario presta cuidados continuos y planificados, cuyo componente médico es dirigido por un médico. El cuidado estará disponible veinticuatro (24) horas al día, siete días a la semana. El establecimiento debe cumplir con los requerimientos legales de la localidad donde opere.
A cualquier institución legalmente licenciada como centro médico o quirúrgico en el país donde se encuentra localizada, y que:
El hospital también se refiere a un lugar acreditado como tal por las autoridades locales.
No califican como Hospitales:
Al ingreso del asegurado, ordenado por un médico especialista de conformidad a la dolencia presentada, a una habitación de un hospital para fines diagnósticos y/o terapéuticos durante al menos una noche (un período no menor de dieciocho (18) horas consecutivas, Para efectos de esta definición se entenderá que una hospitalización da comienzo cuando el médico especialista tratante consigne en el expediente médico del hospital a orden de ingreso del Asegurado a la habitación y termina cuando consigne en el expediente médico la orden de salida del Asegurado de dicha institución.
El hecho que un médico en particular pueda prescribir, ordenar, recomendar, o aprobar un servicio, tratamiento, suministro o nivel de cuidado, no hace dicho tratamiento médicamente necesario ni convierte los cargos en gastos cubiertos bajo esta Póliza.
A que todas las enfermedades y/o Accidentes que existan simultáneamente y que se deban a la misma causa o a causas relacionadas con ella, son consideradas como un incidente. Además, si una enfermedad se debe a causas que son las mismas o se relacionan a causas de una enfermedad anterior, la enfermedad se considerará una continuación de dicha enfermedad anterior, y no un incidente separado. Todas las lesiones debidas por el mismo accidente se considerarán un incidente y/o evento.
los agentes de seguros dependientes, agentes de seguros independientes y corredores de seguros.
Es la cantidad máxima de Participación en un siniestro o evento, que absorbe un Asegurado de acuerdo con las condiciones y montos indicados en las Condiciones Particulares de la Póliza.
A la lesión física enumerada en la más reciente edición de Clasificación internacional de enfermedades (CIE) de la OPS/OMS y causada sola y directamente por medios accidentales, externos y visibles, acaecidos durante la vigencia de la presente Póliza, y resultantes directa e independientemente de todas las otras causas, que produzca un siniestro cubierto por ésta.
Es el monto máximo que la Aseguradora llegará a indemnizar por gastos médicos elegibles e incurridos por un Asegurado durante el tiempo que esté cubierto ininterrumpidamente por la póliza y sus renovaciones, hasta el monto límite indicado en las Condiciones Particulares de la Póliza. No obstante, los Asegurados Dependientes podrán continuar asegurados después que el Asegurado Titular haya agotado su propio límite máximo. El límite máximo del Asegurado se reducirá cuando el Asegurado cumpla la edad que sea estipulada en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Es el saldo del Máximo Vitalicio menos todas las indemnizaciones realizadas al Asegurado dentro de esta póliza y sus renovaciones.
Aquella para la cual la póliza proporciona beneficios de embarazo y que la fecha del parto sucede por lo menos doce (12) meses calendario después de la Fecha de Vigencia de la cobertura.
Al servicio médico, suministro, equipo, o tratamientos ordenados y proporcionados por un Médico tratante, los cuales la Aseguradora determine que:
La Aseguradora se reserva el derecho de determinar la Necesidad Médica. El hecho de que un Médico haya ordenado, recomendado o aprobado un servicio o tratamiento no lo hace Médicamente Necesario.
A los medicamentos cuya venta o uso está legalmente limitado a su indicación por un Médico dentro del país que se trate. Para efectos de esta Póliza, Medicina o medicación se refiere al equivalente genérico de un fármaco, o si el equivalente genérico no está disponible, el fármaco de marca. Medicina o medicación sólo significará fármacos prescriptibles.
Al profesional de la medicina debidamente titulado e inscrito en la institución que legalmente corresponda para ejercer la profesión médica en el país donde presta sus servicios.
Es un profesional legalmente autorizado para profesar y ejercer la odontología en Guatemala, deberá estar debidamente inscrito y vigente ante el Colegio Estomatológico de Guatemala y deberá demostrar una experiencia mínima de dos (2) años como Odontólogo.
Al lugar donde el Asegurado reside la mayor parte del año calendario o del Año póliza, o donde el Asegurado ha residido por más de ciento ochenta (180) días continuos durante cualquier período de trescientos sesenta y cinco (365) días mientras la póliza está en vigor.
Al periodo comprendido entre la Fecha De Inicio de Cobertura y la fecha fin de vigencia de cobertura de esta Póliza.
A la cantidad que resulta de restarle a los Gastos Médicos y presentados para su reembolso o pago:
Es el proceso natural para la finalización de la gestación de un embarazo.
Al hecho de que el Asegurado notifica a la Aseguradora, por adelantado, sobre cualquier admisión hospitalaria en cualquier parte del mundo, o sobre cualquier cirugía ambulatoria o beneficios elegibles. El proceso de pre-Autorización estará completo después de que el Asegurado reciba tratamiento o servicios en la red de proveedores preferidos, a la cual el Asegurado pueda tener acceso, y que confirme que tal ingreso es médicamente necesario. El Pago Directo a proveedores afiliados a la red es un beneficio que está sujeto a las políticas que la Aseguradora tenga vigentes.
A los medicamentos cuya venta y uso son restringidos a la orden de un médico.
Es el periodo en el que un padecimiento no está cubierto dentro de la póliza, es decir el período desde el comienzo de la Fecha de Inicio de Cobertura de cobertura en que los beneficios elegibles aún no han sido aplicados.
Al período durante el cual la Aseguradora no pagará ciertos beneficios de la póliza.
Al período de treinta (30) días calendario después de la Fecha de Inicio de Vigencia de la Póliza.
Es la alternativa seleccionada por el Asegurado Titular en la solicitud de Inclusión y Certificado Individual de Cobertura donde se indica claramente la Suma Asegurada por Cobertura, los alcances por cada Asistencia Odontológica, y la Prima a pagar. Para efectos de la Cobertura de Gastos Odontológicos, el Asegurado Titular será el encargado de elegir el Plan que lo cubrirá a él y a los demás Asegurados.
Se refiere a los planes que cubren los gastos médicos incurridos por un Asegurado en cualquier parte del Mundo.
Se refiere a los planes que únicamente cubren los gastos médicos incurridos por un Asegurado dentro del territorio Centroamericano (Excluyendo Panamá y Belice).
La forman la Caratula de la Póliza, el Cuadro de Beneficios, las Condiciones Generales, la Solicitud de Seguro, los Anexos de Coberturas, las Condiciones Particulares y los formularios suscritos por los Asegurados.
Cantidad o Monto de dinero que el Solicitante de la póliza debe pagar durante el año contratado de la póliza para mantener vigente la cobertura del seguro.
A un hospital, hospicio, convalecientes / centro de enfermería especializada, centro quirúrgico ambulatorio, hospital psiquiátrico, centro de salud mental de la comunidad, instalaciones para tratamiento psiquiátrico, centro para el tratamiento de la dependencia de drogas y alcohol, centro de maternidad, médico, odontólogo, quiropráctico, auxiliar médico licenciado, enfermero(a), laboratorio médico, compañía de servicio auxiliar, firma de ambulancia aérea o terrestre o cualquier otra instalación afín que la Aseguradora apruebe para proporcionar servicios según la Póliza..
Es la pubertad que inicia en su rango de tiempo, pero se desarrolla más rápido. En una niña la pubertad ocurre de los 8 a los 14 años y la duración tiene un promedio de 2 a 3 años, en el caso de pubertad adelantada o acelerada, el tiempo de duración sería menor, por ejemplo, que durará un (1) año, esto se evalúa tomando en cuenta que todos los cambios físicos y hormonales ocurren de una manera más rápida. Esta condición no se considera una enfermedad por estar iniciando dentro del rango de edad considerado como normal para cada sexo.
Es el desarrollo y aparición de los caracteres sexuales femeninos o masculinos antes de tiempo, según las guías americanas y latinoamericanas en niñas se considera pubertad precoz antes de los 8 años de edad y en niños antes de los 9 años, considerándose así esta una enfermedad.
A la cantidad máxima que la Aseguradora determina que es razonable y acostumbrado en el país en el que se reciban la atención médica hospitalaria, de laboratorio, medicamento, suministro o insumo médico, para los beneficios elegibles que el Asegurado recibe bajo esta póliza, hasta los cargos realmente facturados y sin excederlos. La determinación de la Aseguradora considera:
Es el costo o valor promedio del servicio conforme el nivel general de cargos hechos por otros médicos u hospitales de carácter similar en el país, cuando se compara con servicios o tratamientos iguales administrados a individuos de mismo sexo y edad para la atención de una misma lesión o enfermedad.
Prestados en el extranjero: Es el costo o valor promedio del servicio conforme el nivel general de cargos hechos por otros médicos u hospitales de carácter similar en el área geográfica o división política donde el cargo es incurrido o en un área comparable, cuando se compara con servicios o tratamientos iguales administrados a individuos de mismo sexo y edad para la atención de una misma lesión o enfermedad. En caso de referirse a un periodo de hospitalización mayor del usual y acostumbrado, se requerirá según diagnóstico, de un informe del médico tratante, del por qué o motivos de los días adicionales solicitados, el que se revisará contra los protocolos de atención de la Aseguradora. Para un proveedor de servicio que tenga un acuerdo de reembolso con la Aseguradora, el cargo razonable y acostumbrado es igual al monto que constituya pago total bajo cualquier acuerdo de reembolso con la Aseguradora. Si un proveedor de servicio acepta como pago total una cantidad menor que la tasa negociada bajo un acuerdo de reembolso, la cantidad menor será el máximo cargo razonable y acostumbrado. El cargo razonable y acostumbrado será reducido debido a cualquier sanción de la cual un proveedor de servicio sea responsable, como resultado de ése acuerdo del proveedor de servicio con la Aseguradora.
Persona natural desde el momento de su nacimiento hasta el cumplimiento de los treinta y un (31) días de vida.
Procedimiento mediante el cual el Asegurado presenta a la Aseguradora requerimiento de pago para el reembolso de los gastos médicos incurridos pagados por el Asegurado o solicitados a través del servicio de pago directo por medio de red de proveedores afiliados que puede proporcionar la Aseguradora, dicho pago amparado en las coberturas y beneficios de las pólizas, por medio de la presentación de las facturas originales que respaldan los gastos médicos del Asegurado y el formulario de reclamo que la Aseguradora requiere sea completado.
Al grupo de médicos, centros de diagnóstico, laboratorios, farmacias y hospitales con los cuales se han pactado costos de bienes y servicios médicos bajo convenio, y cuya utilización opcional por parte del Asegurado está sujeta al seguimiento de reglas específicas entregadas al Asegurado al momento de contratar su póliza. La Red de Proveedores Afiliados es un servicio que presta la Aseguradora, cuya administración queda a discreción de la Aseguradora y puede ser modificada en cualquier momento.
Es el pago de los gastos erogados por el Asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por esta póliza, de acuerdo a las condiciones contratadas. Sólo se pagarán aquellas facturas y/o recibos que cumplan con los requisitos fiscales vigentes.
Al traslado del Asegurado hasta su país de residencia.
La opinión de un Médico diferente del que está atendiendo actualmente al Asegurado.
A los tratamientos o servicios médicos proporcionados en hospital o una institución, incluyendo centros de Cirugía Ambulatoria; instalaciones de enfermería para convalecencia o cuidados especializados; o consultorio del Médico, adonde se acude por enfermedad o lesión, pero donde no se es internado o recluido por un periodo de veinticuatro (24) horas, y donde no se cobra habitación y comida.
A todo tratamiento médico suministrado al Asegurado en un Hospital. Los Servicios Hospitalarios comprenden los cargos de habitación y alimentación, en caso de hospitalización; así como el uso de todas las facilidades médicas del Hospital. Incluye todos los tratamientos y servicios médicos prescritos por un Médico, incluso el cuidado intensivo cuando sea necesario.
A la persona que firma la Solicitud de Seguro.
A la declaración extendida en formulario por un Solicitante sobre sí mismo y sus dependientes, utilizada por la Aseguradora para determinar su asegurabilidad. La Solicitud de Seguro incluye cualquier historial médico, cuestionario, y otros documentos proporcionados o solicitados por la Aseguradora antes de la emisión de la póliza y forma parte del contrato completo celebrado entre las partes.
Documento creado por la Workers Compensation Office of the State of California. Conformación de la TVRC Basado en la guía Current Procedural Terminology (CPT), creada y administrada por la American Medical Association (AMA). Aplicará la tabla vigente indicada por la Aseguradora.
Procedimiento practicado por un profesional acreditado con el propósito de recuperar las funciones motoras y sensitivas afectas por una lesión, enfermedad o tratamiento quirúrgico cubierto por la Póliza, así como tratamientos para controlar el dolor.
Al procedimiento Médicamente Necesario donde los órganos, tejidos o células son quirúrgicamente trasplantados desde el Donante Vivo o muerto al receptor.
Al manejo quirúrgico o médico de un paciente con el propósito de resolver o sanar la enfermedad o lesión, basado en prácticas médicas estándares y aceptadas. Para los propósitos de esta Póliza, sólo incluirá aquellos tratamientos planificados y aprobados, para los cuales el Asegurado sea elegible.
Al tratamiento, servicios y suministros necesarios para asistir en la recuperación de un paciente para llegar a un cierto grado de funcionamiento corporal que le permita a sí mismo la ejecución de las actividades vitales básicas diarias.
Procedimiento médico odontológico realizado por profesional titulado en Odontología con el cual se busca devolver la salud dental perdida como consecuencia de una enfermedad dental o de un accidente que afecte la cavidad oral. El tipo de tratamiento cubierto depende de la descripción realizada en las Condiciones Particulares de la Póliza
Al tratamiento para arreglar o reemplazar los dientes naturales después de un accidente cubierto por esta Póliza.
Conjunto de acciones realizadas por un profesional en salud certificado, cuya finalidad es la curación, alivio, detección y la prevención de las enfermedades y/o síntomas del paciente.
A una unidad de cuidados cardíacos u otra área o unidad de un hospital la cual reúna los requerimientos estándar de la Joint Commission on Accreditation of Hospitals for Special Care. La Joint Commission on Accreditation of Hospitals for Special Care es una organización independiente, sin fines de lucro, que acredita y certifica a más de 19.000 organizaciones de atención de salud y los programas en los Estados Unidos.
Son los lineamientos a través de los cuales se establece el método de utilización, combinación y cálculo de los códigos de cada sección de la Tabla de Valores Relativos de California.
La solicitud, la carátula, las condiciones generales, cuadro de beneficios, condiciones particulares, formularios suscritos por el asegurado y anexos, constituyen el contrato de seguro entre el Asegurado Titular y/o Contratante y Seguros G&T, Sociedad Anónima (en adelante denominada "la Aseguradora").
Al presente contrato de seguro, le son aplicables las disposiciones del Código de Comercio de Guatemala, relacionadas con el contrato de seguro, las que prevalecerán sobre el contenido de este contrato de seguro.
El Asegurado Titular, al recibir esta póliza debe cerciorarse que concuerde con la solicitud presentada a la Aseguradora, para los efectos de los primeros dos (2) párrafos del artículo seiscientos setenta y tres (673) del Código de Comercio que dicen textualmente:
"En los contratos cuyo medio de prueba consista en una póliza, factura, orden, pedido, o cualquier otro documento similar suscrito por una de las partes, si la otra encuentra que dicho documento no concuerda con su solicitud, deberá pedir la rectificación correspondiente por escrito, dentro de los quince días que sigan a aquél en que lo recibió, y se considerarán aceptadas las estipulaciones de ésta, si no se solicita la mencionada rectificación.
Si dentro de los quince días siguientes, el contratante que expide el documento no declara al que solicitó la rectificación, que no puede proceder a ésta, se entenderá aceptada en sus términos la solicitud de este último. (...)”.
La Aseguradora podrá modificar mediante anexo la póliza en cualquier momento por medio de solicitud escrita del Asegurado Titular. Dicha modificación tendrá efecto quince (15) días calendario después de que la Aseguradora le notifique su aceptación al Asegurado Titular.
Tal modificación no afectará la reclamación alguna que haya ocurrido con anterioridad. Solamente funcionarios debidamente autorizados por la Aseguradora tienen la potestad de aceptar modificaciones a esta póliza. Ninguna modificación será válida a menos que exista un anexo firmado por un Representante legal Autorizado de la Aseguradora.
Son los gastos médicos en que incurra un Asegurado por razón de enfermedad o accidente cubierto, de acuerdo con las condiciones estipuladas por esta póliza. Tales gastos deben ser por concepto de tratamiento, servicios y medicamentos ordenados por un médico colegiado con especialidad relacionada a la enfermedad o padecimiento, siempre que estén descritos en el inciso 3.9 Gastos Cubiertos y no estén excluidas expresamente en la Cláusula “Gastos No Cubiertos. Serán reconocidos como gastos cubiertos aquellos razonablemente necesarios para la recuperación de la salud del Asegurado, y sean cargados por persona o institución que por su naturaleza pueda o deba hacer tales cargos. No se pagará gasto alguno en exceso de la cantidad que usualmente se acostumbra reconocer por el servicio o medicamento de que se trate. Se considerará que un gasto cubierto está incurrido en la fecha de suministro del servicio o de la compra de medicinas, se liquidará con las condiciones de póliza que apliquen según esta fecha.
Los beneficios elegibles son todos aquellos Gastos Médicos efectivamente incurridos por un Asegurado necesarios para la atención o el tratamiento de cualquier enfermedad, accidente o evento cubierto bajo las condiciones de la presente Póliza bajo los límites máximos establecidos en las Condiciones Particulares de la Póliza, según los términos y condiciones de la presente póliza.
Cuando el Asegurado alcance las edades indicadas en las Condiciones Particulares de la Póliza, el saldo disponible del Máximo Vitalicio se reducirá al porcentaje y/o monto establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza. Esto no aplica para planes con Máximo Anual Renovable.
Todo Asegurado Titular o Asegurados Dependiente que tengan su póliza vigente, a quienes se les hayan pagado o acumulado Gastos Médicos que sumen el 50% o más de la suma asegurada máxima contratada de por Vida, podrá solicitar la rehabilitación de dicha “Suma Asegurada” o “Máximo Vitalicio”, suministrando por cuenta propia evidencias de asegurabilidad satisfactorias a la Aseguradora. Después que el Seguro de un Asegurado Titular y sus familiares dependientes ha terminado, por haber agotado esta “Suma Asegurada o “Máximo Vitalicio”, podrá volver a asegurarse y rehabilitar su “Máximo Vitalicio” siempre que sea elegible y que los términos aplicables a esta Póliza sean cumplidos, suministrando por cuenta propia evidencias de asegurabilidad satisfactorias a la Aseguradora.
Los beneficios descritos en estas condiciones no se sumarán con los beneficios ofrecidos por cualquier otra póliza, por la cual cualquier Asegurado pueda estar cubierto. Cuando algún Asegurado esté cubierto también por otras pólizas que tengan las mismas coberturas que las del presente contrato, los gastos elegibles del mismo se reducirán a una cantidad igual al complemento que resulte para que el pago total por las indemnizaciones conjuntas sea igual al 100% de los beneficios aquí estipulados. Si únicamente esta póliza estipula la coordinación de beneficios, los beneficios serán pagaderos primeramente por todas las demás pólizas concurrentes. La coordinación de beneficios está sujeta a las coberturas y condiciones de esta póliza y a las deducciones que la Aseguradora y la ley tengan establecidas.
Cuando exista una póliza vigente de Gastos Médicos Mayores, esta póliza será la póliza principal y la presente póliza será la secundaria.
La Póliza se hará nula e inválida por cambio de país de residencia del Asegurado, todos los términos y condiciones de la Póliza quedan sujetos a revisión y aprobación ante un cambio en el país de residencia del Asegurado.
La póliza cubre como máximo 90 días calendario fuera del territorio de Guatemala. El Asegurado deberá notificar por escrito a la Aseguradora cualquier cambio de país de residencia de acuerdo a lo estipulado en este numeral. Para efectos de esta póliza el País de Residencia es donde el Asegurado resida por un total de 180 días calendario en un año póliza.
Se hace la excepción para los hijos dependientes estudiantes de tiempo completo que por motivo de estudio deban residir fuera del territorio de Guatemala, el Asegurado Titular deberá notificar a la Aseguradora y suministras la documentación que ésta requiera.
Toda la cobertura será en exceso de todo otro seguro válido y reembolsable y se aplicará solamente cuando dichos beneficios sean agotados, sea cual fuere la fecha de emisión de cualquier otra Póliza, anterior o posterior a la emisión de la presente Póliza. En todos los casos esta Póliza pagará los gastos médicos con posterioridad y en exceso, sólo después de que todos los beneficios de Pólizas válidas y existentes hayan sido pagados y agotados.
Otros seguros válidos y reembolsables, por los cuales pueden obtener beneficios pagaderos son programas de seguros dados por:
Cualquier Asegurado tendrá la opción de cambiar de un Plan a otro de acuerdo al siguiente procedimiento:
Se consideran beneficios elegibles para la cobertura de Gastos Médicos:
Para efectos de esta póliza por ambulancia se entiende:
El límite máximo de la ambulancia aérea aplica solamente una vez por año póliza. El Beneficio Máximo para dicha cobertura es el monto estipulado en las Condiciones Particulares de la Póliza.
El Asegurado exonerará expresamente de responsabilidad a la Aseguradora, por las complicaciones resultantes, de cualquier negligencia en los servicios de la entidad, que provee el transporte a sus afiliados, incluyendo retrasos o restricciones del vuelo.
Trasplante de Órganos: Trasplante de órganos sujeto a las siguientes condiciones:
Enfermedades o defectos congénitos y/o hereditarios que necesiten tratamiento médico, para los Asegurados mayores de dieciocho (18) años, quienes tendrá cobertura después de doce (12) meses de cobertura continua como cualquier otra incapacidad, toda vez dicho padecimiento no haya sido tratado o diagnosticado con anterioridad a la vigencia de la póliza y haya sido declarado en la Solicitud de Seguro. Para todo hijo dependiente al que le sea diagnosticado antes de los dieciocho (18) años, hasta el monto máximo vitalicio establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Esta Póliza no cubre los gastos resultantes de:
El contratante se compromete a pagar las primas correspondientes de esta póliza por anticipado a la Aseguradora. Las primas vencerán y serán pagaderas según se especifique en la carátula de la Póliza; sin embargo, por mutuo acuerdo entre el Contratante y la Aseguradora, se puede modificar la forma de pago en las primas.
La prima correspondiente a esta póliza será igual a la suma de las primas parciales estipuladas en sus Anexos. Queda entendido y convenido que la Aseguradora sólo podrá variar las primas en las fechas del aniversario de la póliza, previo aviso con treinta (30) días de anticipación; sin embargo, podrá variar el monto de las primas en cualquier momento cuando se modifique alguna de las coberturas o anexos a solicitud del Asegurado según lo establecido en el numeral 5.4 de esta cláusula.
El Contratante tiene un plazo de treinta (30) días calendario contados a partir del día de pago de la prima, para hacerla efectiva. El período de gracia antes mencionado es válido para todas las primas con excepción de la primera, la cual deberá ser pagada en la fecha en que se presenta la Solicitud de Seguro. Si no se paga la prima antes de la expiración del período de gracia, la póliza caducará en la fecha de vencimiento de la prima y la Aseguradora queda liberada de la responsabilidad que se derive de esta póliza y de cualquier evento posterior a dicha fecha. Si el Asegurado presenta alguna reclamación durante el plazo de treinta (30) días calendario de gracia, tendrá que pagar previamente la prima para estar al día en sus pagos al momento del siniestro.
Todas las pólizas son consideradas contratos anuales. Las primas pueden ser pagadas en forma anual, semestral, trimestral o mensual, según sea autorizado por la Aseguradora.
Toda omisión o declaración falsa o inexacta da derecho a la Aseguradora para terminar el contrato de seguro en todos sus efectos, debiendo la Aseguradora dar aviso al Contratante, por escrito, conforme lo dispuesto por el Artículo novecientos ocho (908) del Código de Comercio.
Así como también lo indica el Artículo un mil diez (1010) del referido cuerpo legal, Indisputabilidad, que literalmente indica: “Las omisiones o inexactas declaraciones del solicitante del seguro, diversas de las referentes a la edad del Asegurado, dan derecho al Asegurador para dar por terminado el contrato pero dicho derecho caduca, si la póliza ha estado en vigor, en vida del Asegurado, durante dos (2) años a contar de la fecha de su perfeccionamiento o de la última rehabilitación.”.
Y contemplando el contenido del primer párrafo del Artículo un mil once (1011) del mismo Código, Edad Inexacta: “Si se declaró inexactamente la edad del Asegurado, el Asegurador sólo podrá dar por terminado el contrato, si la edad real estuviere fuera de los límites de admisión fijados por el propio Asegurador.”.
Tan pronto como el Asegurado, tuviera conocimiento de la realización del siniestro, deberá comunicarlo a la Aseguradora, en un plazo de cinco (5) días. En caso del fallecimiento del Asegurado Titular el aviso debe ser realizado por los beneficiarios designados.
La Aseguradora suministrará los formularios para la presentación de la prueba de reclamación. Los formularios deben llenarse y devolverse a la Aseguradora dentro de los cinco (5) días siguientes a la fecha de haber sido completados.
La falta de envío del aviso de siniestro o de la prueba de reclamación, dentro de los límites de tiempo estipulados anteriormente, no invalidará o reducirá la reclamación si se demuestra que no fue razonablemente posible a juicio de la Aseguradora dar tal aviso o prueba y, que el aviso y prueba se dieron tan pronto como fue razonablemente posible.
La Aseguradora quedará desligada de sus obligaciones:
La Aseguradora podrá, bajo su costo, hacer examinar al Asegurado cuya enfermedad o pérdida es la base de la reclamación, las veces que lo estime razonablemente necesario con el objetivo de determinar si procede o no el reclamo. Asimismo, podrá solicitar su autopsia (en caso de fallecimiento) y tendrá acceso a la información contenida en expedientes y dictámenes médicos, reportes forenses y expedientes judiciales, así como a recibir testimonio del Asegurado y/o terceros y solicitar estudios adicionales. Toda la información recibida de esta forma por la Aseguradora será revelada únicamente a los funcionarios estrictamente necesarios para el procesamiento de los reclamos, y será mantenida en total confidencialidad.
Los beneficios serán pagaderos al hospital u otros proveedores, al Asegurado, al Asegurado Titular (en caso de fallecimiento de uno de los dependientes) o a sus Beneficiarios (en caso de fallecimiento del Asegurado Titular), según corresponda la cobertura.
Todos los derechos y acciones que deriven de esta póliza, prescribirán en dos (2) años contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen y si el beneficiario no tiene conocimiento de su derecho, la prescripción se consumará por el transcurso de cinco (5) años contados a partir del momento en que fueron exigibles
Ninguna acción legal podrá ser presentada contra la Aseguradora para lograr el pago de una reclamación a menos que haya transcurrido un período mayor de 30 días contados a partir de la fecha en que la prueba de reclamación ha sido suministrada de acuerdo con los requisitos de la Póliza. las obligaciones de la Aseguradora. De acuerdo a lo estipulado en el Código de Comercio Artículo 916.
La Participación del Asegurado será aplicada después que el Asegurado pague el deducible de acuerdo a lo indicado las Condiciones Particulares de la Póliza.
El monto de Deducible, Copagos y Coaseguros indicado en las Condiciones Particulares de la Póliza es neto. El monto de los impuestos aplicables sobre Deducible, Copagos y Coaseguros es a cuenta del Asegurado.
La Aseguradora se limita a cubrir su participación en un siniestro hasta el monto máximo indicado en las Condiciones Particulares de la Póliza.
La responsabilidad de la Aseguradora comienza a las cero (0) horas, hora oficial de Guatemala de la Fecha de Inicio de Vigencia consignada en la Carátula de la Póliza y termina a las veinticuatro horas (24:00:00), hora oficial de Guatemala de la Fecha de Fin de Vigencia consignada en la Carátula de la Póliza.
La póliza tiene una vigencia de doce (12) meses y se renovará automáticamente por un período de doce (12) meses adicionales con el pago de la prima correspondiente, sujeto a las definiciones, condiciones y otras disposiciones de la póliza vigente en el momento de la renovación.
La Cobertura comenzará para el Asegurado Titular y Asegurados Dependientes en la fecha en que la solicitud de cada uno de ellos sea aprobada por la Aseguradora.
Para el Asegurado Titular:
La cobertura terminará en la más temprana de las fechas siguientes:
Para el Asegurado Dependiente:
El Seguro de cualquier Asegurado Dependiente del Asegurado Titular, quedará terminado por cualquiera de las siguientes circunstancias:
Serán elegibles para participar en este seguro cualquier persona y sus dependientes, que se encuentren dentro de los límites de edad establecidos por la Aseguradora en las Condiciones Particulares de la Póliza y que presenten una solicitud por escrito, suministrando pruebas de asegurabilidad satisfactorias a la Aseguradora, sin costo alguno para ésta y dicho seguro entrará en vigor en la fecha que la Aseguradora determine.
El Asegurado Titular y sus Asegurados Dependientes deben cumplir con los siguientes requisitos para ser elegibles:
Todos los familiares Dependientes asegurados bajo el beneficio de Gastos Médicos, que dejen de estar asegurados de acuerdo con las condiciones de terminación de esta póliza, tienen derecho a solicitar su inclusión como Asegurados Titulares, si presentan por escrito tal solicitud, sin necesidad de presentar pruebas de asegurabilidad, siempre que se cumpla con los siguientes requisitos:
Los hijos recién nacidos tendrán derecho a inclusión al seguro a partir del primer día de su nacimiento, para lo cual el Asegurado Titular deberá suministrar pruebas de asegurabilidad satisfactorias a la Aseguradora, sin costo alguno para ésta y dicho seguro entrará en vigor en la fecha que la Aseguradora determine.
Si el nacimiento es consecuencia de una maternidad cubierta, el recién nacido tiene derecho a estar asegurado en la Póliza del Asegurado Titular desde el primer día de su nacimiento, siempre que sea reportado para su inclusión en la póliza dentro de los 30 días siguientes a su nacimiento, presentando la documentación correspondiente para inclusión de dependientes hijos.
La Póliza será renovada cada año en el aniversario de la Fecha Fin Vigencia de la Póliza, sujeto a las provisiones de la Póliza en vigor para la fecha de la renovación. El período inicial de cobertura no puede exceder de doce (12) meses. El Asegurado Titular, sin embargo, puede solicitar la renovación de la cobertura. El período de renovación no puede ser de más de doce (12) meses. Las renovaciones estarán sujetas a las definiciones, términos y condiciones vigentes al momento de cada renovación. La Aseguradora se reserva el derecho de alterar y/o enmendar por categoría los términos, condiciones, tarifas, descuentos y/o recargos en cada fecha de renovación de la Póliza y de aplicar dichas alteraciones y/o enmiendas a todas las Pólizas nuevas y de renovación.
Cuando surja alguna diferencia entre el Asegurado y la Aseguradora, será sometida a procedimiento de arbitraje Guatemalteco de conformidad con las leyes de la República de Guatemala y el “Reglamento del Centro de Arbitraje y Conciliación de la Cámara de Comercio de Guatemala”, siendo la sede del arbitraje el municipio y departamento de Guatemala observándose las reglas siguientes:
Todas las notificaciones requeridas por esta Póliza serán dadas por escrito. Si la notificación es para el Asegurado Titular, ésta será enviada al Asegurado Titular y/o a su intermediario de seguro; y debe ser dada a la Aseguradora, debe ser enviada a su oficina principal
Si la Aseguradora cancela la Póliza por falta de pago, la Aseguradora a su discreción podrá considerar la rehabilitación de la Póliza, después de haber recibido el formulario debidamente lleno y firmado por el Asegurado Titular, mismo que será evaluado por la Aseguradora. La solicitud de rehabilitación deberá ser presentada dentro de los sesenta (60) días calendario posterior a la fecha de caducidad de la Póliza. No se considerará ninguna solicitud de rehabilitación si se presenta después de transcurridos los sesenta (60) días calendario.
La presentación del formulario de rehabilitación no obliga a la Aseguradora a aceptar el riesgo. La Aseguradora dentro de los quince (15) días calendario siguientes a la presentación del formulario confirmará o denegará la solicitud de rehabilitación. En caso de aceptarse la rehabilitación queda sujeta a lo siguiente:
La Aseguradora podrá cancelar la póliza si la prima no es pagada después del período de gracia de pago de las primas. El Asegurado Titular podrá cancelar la Póliza, comunicando con treinta (30) días calendario de anticipación por escrito, en cuyo momento la Aseguradora hará un cálculo de la prima no devengada (si la hubiere) para reembolsar al Asegurado Titular.
Todos los valores mencionados en esta póliza son en la moneda estipulada en la carátula de la póliza. El tipo de cambio utilizado para pagos de facturas emitidas en cualquier otra moneda que no sea dólares estadounidenses (USD), estarán calculados de acuerdo con al tipo de cambio publicado diariamente por el Banco de Guatemala.
Este texto es responsabilidad de la Aseguradora y fue registrado en la Superintendencia de Bancos según Resolución Número 1089-2022 del 3 de agosto 2022, registro que no prejuzga sobre el contenido del mismo.
En adición a la cobertura de Seguro de Gastos Médicos de la póliza arriba descrita, se adhiere el presente anexo de cobertura de Vida, el cual se limita a dar cobertura por muerte por cualquier causa del Asegurado principal, y Cónyuge siempre y cuando solicite la cobertura por escrito y pague la prima correspondiente, hasta el monto indicado en el Cuadro de Beneficios de la Carátula de la Póliza, siéndole aplicables el numeral 10.2 condiciones de elegibilidad,10.4 Privilegio de conversión aplicable a Familiares Dependientes y cláusula 6. omisiones o inexactas declaraciones de las Condiciones Generales.
Adicionalmente son aplicables las siguientes cláusulas:
En caso de muerte de cualquiera de los asegurados por suicidio, ocurrido dentro de los dos primeros años contados a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza, sea cual fuere la causa y el estado mental o físico de los Asegurados, el pago único y total que hará la Aseguradora por dicha cobertura, será la suma de las primas respectiva percibidas por la Aseguradora, correspondiente a este período de tiempo.
Es derecho exclusivo de los Asegurados designar a un tercero como beneficiario y modificarlos cuando así lo deseen.
Al ocurrir el fallecimiento de cualquiera de los Asegurados, el Seguro será pagado a la(s) persona(s) que él haya designado como beneficiario en formulario suministrado por la Aseguradora o en uno satisfactorio a ésta y que esté registrado como tal en la Aseguradora.
Los Asegurados podrán designar al Beneficiario o los Beneficiarios de la Póliza y tendrá derecho de “clasificarlos” como “Primer Beneficiario”, “Segundo Beneficiario” o “Tercer Beneficiario”. Podrá designarse a uno o más Beneficiarios en cada una de tales clasificaciones.
Cuando la Aseguradora deba hacer algún pago al Beneficiario en conformidad con esta cobertura, lo hará sólo al Primer Beneficiario, si viviere alguna persona de las incluidas en esta clasificación; si no, al Segundo Beneficiario, si viviere alguna persona de las incluidas en esta clasificación; y en defecto de Primer y Segundo Beneficiario, al Tercer Beneficiario, si viviere alguna persona de las incluidas en dicha clasificación. En defecto de Beneficiario, el pago se hará a los Herederos Legales del Asegurado.
Cualquier Asegurado, mientras se halle cubierto bajo esta cobertura, puede cambiar de beneficiario en cualquier momento, sin tener que notificar a dicho beneficiario o beneficiarios ni obtener su consentimiento, excepto en caso de beneficiarios irrevocables, presentando a la Aseguradora mediante el Contratante, una notificación escrita con tal fin, en un formulario suministrado por la Aseguradora o en uno satisfactorio a ésta.
El reconocimiento de haber efectuado el cambio, se lo suministrará la Aseguradora al Asegurado titular por medio de un Anexo para que sea adjuntado a la Póliza del Asegurado. Dicho cambio surtirá sus efectos a partir de la fecha en que la Aseguradora reciba el cambio de beneficiario, siempre que el Asegurado esté vivo en esa fecha.
Si cualquier beneficiario designado fallece antes del Asegurado, quedará terminado el derecho de tal beneficiario, y en ese caso, la parte que le correspondía a él será pagada en porciones iguales a aquellos beneficiarios que sobrevivan al Asegurado, según grupo de clasificación al que corresponda el pago del beneficio. De no vivir ningún beneficiario en la fecha de fallecimiento del Asegurado, el beneficio se pagará a los herederos del Asegurado, salvo el caso de beneficiarios irrevocables, cuyo derecho se transmite a los herederos de este beneficiario.
Cuando el Asegurado alcance las edades indicadas en el Cuadro de Beneficios, la Suma Asegurada se reducirá a la cantidad allí especificada.
En adición a la cobertura de Gastos Médicos de la póliza arriba descrita, los gastos ocasionados por maternidad y complicaciones del embarazo, de acuerdo a los límites establecidos en el las Condiciones Particulares de la Póliza, exclusivamente para el Asegurado Titular o su Dependiente Cónyuge, considerando como gastos elegibles para este beneficio los honorarios médicos, ultrasonidos, pruebas de laboratorio, vitaminas y los gastos hospitalarios correspondientes al parto o el aborto no provocado, cesárea no electiva y complicaciones del embarazo, que sean médicamente necesarios.
El período de espera para la cobertura de maternidad está establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza.
LAS COMPLICACIONES DEL RECIÉN NACIDO Y/O ENFERMEDADES CONGÉNITAS Y/O HEREDITARIAS estarán cubiertas, siempre que cumplan con las siguientes condiciones:
Este beneficio no implica la aceptación automática por parte de la Aseguradora del o los dependientes, se debe completar la papelería de inclusión dentro del tiempo límite establecido en las Condiciones Generales de la póliza.
Los gastos médicos necesarios para el tratamiento de las complicaciones del Recién Nacido, por parto prematuro, por enfermedades, siempre que cumplan con las siguientes condiciones:
a) Que el nacimiento sea consecuencia de una maternidad cubierta por la póliza.
b) Que los gastos no excedan el Límite máximo establecido para las Complicaciones del Recién Nacido, el cual se indica las Condiciones Particulares de la Póliza.
c) Que las complicaciones, enfermedades, defectos o desórdenes sean diagnosticados y tratados mientras el recién nacido no haya egresado del hospital, siempre que el seguro de la madre o ambos padres se encuentre en vigor. Después de haber egresado del hospital no corresponde ningún pago adicional para este beneficio.
Los gastos médicos necesarios para el tratamiento de las enfermedades, padecimientos, defectos o condiciones congénitas, siempre que los gastos no excedan del Límite Máximo establecido para las Condiciones Congénitas.
Este Límite Máximo se indica en las Condiciones Particulares de la Póliza y es aplicable de la siguiente forma:
Este beneficio tendrá un período de espera de SEIS (06) meses a partir de la fecha de inclusión del menor como asegurado de la póliza hasta el límite establecido en el las Condiciones Particulares de la Póliza. Si la maternidad tiene cobertura, no se tendrá este período de espera.
Es la alternativa seleccionada por el Asegurado Titular en la solicitud de Inclusión y Certificado Individual de Cobertura donde se indica claramente la Suma Asegurada por Cobertura, los alcances por cada Asistencia Odontológica, Participación del Asegurado en caso de utilizar la cobertura, y la Prima a pagar. Para efectos de la Cobertura de Gastos Odontológicos, el Asegurado Titular será el encargado de elegir el Plan que lo cubrirá a él y a los demás Asegurados.
Beneficios Elegibles y Límites para el Asegurado Titular y los Asegurados Dependientes:
Los beneficios elegibles son todos aquellos Gastos odontológicos efectivamente incurridos por un Asegurado necesarios para la atención o el tratamiento de cualquier enfermedad o accidente. Dichos gastos deberán ser por concepto de servicios, tratamientos o medicamentos ordenados por un odontólogo colegiado y que no estén enumerados en el numeral 5. Exclusiones, según los términos y condiciones de la póliza como se detallan a continuación:
Cubre las medidas terapéuticas destinadas a la atención y manejo de dolor intenso y/o de procesos inflamatorios agudos que afecten la cavidad oral, causados por agentes infecciosos, traumáticos o cáusticos y que justifiquen una atención profesional inmediata. Estos eventos incluyen rayos X periapicales o radiografía/ radiovisiografía digital, Pulpectomía (eliminación del nervio), tratamiento de hemorragia bucal, retiro de cuerpo extraño, tratamiento de alveolitis, drenaje de absceso intraoral y reimplantación dental en caso de avulsión. En caso de dolor agudo se prescribirá medicación analgésica de acuerdo al criterio clínico del profesional. Para casos en los que se presenten celulitis (proceso infeccioso que causa inflamación) o abscesos de origen dental que invadan espacios aponeuróticos (espacios anatómicos entre nervios y músculos) solo se prescribirán medicamentos y se realizará la respectiva remisión si se requiere para manejo intrahospitalario de estos pacientes.
Cubre procedimientos destinados a la atención de urgencias relacionadas con desajuste de prótesis totales, parciales o fijas que puedan ser solucionadas provisionalmente mediante los siguientes tratamientos: reparación de prótesis en consultorio, rebase de prótesis, reparación de diente acrílico (prótesis), reposición de diente temporal en acrílico, re-cementación temporal de coronas.
Procedimientos enfocados en prevenir las enfermedades orales y promover el auto cuidado de la salud oral. Incluye examen clínico, diagnóstico y plan de tratamiento realizado por profesional en odontología adscrito a la red de prestadores de la Aseguradora, fisioterapia prevención oral (instrucción personalizada para el control de la placa bacteriana, enseñanza técnica de cepillado y uso de seda dental), remoción de cálculos supragingivales (raspado dental) y profilaxis (limpieza placa dentobacteriana blanda), En pacientes pediátricos cubre aplicación flúor en gel o barniz (menores de 14 años) y sellantes de fosas y fisuras (menores de 12 años).
Cubre radiografías periapicales, radiografía panorámica, coronales interproximales (aleta de mordida) y radiografía oclusal utilizadas como ayudas diagnóstica de los tratamientos a realizar e igualmente las radiografías periapicales y/o coronales de control necesarias durante la realización de procedimientos de endodoncia, cirugía oral o cualquier otro que sea objeto de cobertura. Las radiografías cubiertas serán las necesarias para el diagnóstico, la ejecución y control de los tratamientos dentales.
Los tratamientos descritos anteriormente, se cubrirán de acuerdo con lo descrito en la tabla de beneficios de la carátula de la póliza.
Cubre los procedimientos quirúrgicos necesarios para aliviar alteraciones producidas en los maxilares relacionadas con traumas, fracturas, procesos infecciosos o inflamatorios, defectos anatómicos en los que se requiere intervención quirúrgica para la recuperación de la salud oral. Se incluyen: exodoncias simples, extracción quirúrgica o compleja (excluye terceros molares), exodoncia de restos radiculares, extracción de terceros molares erupcionados y en el plano de oclusión, Cirugía de dientes retenidos (excluye terceros molares), cirugía de tejidos blandos y frenectomía bucal. Se excluye cirugía terceros molares semi o incluidos en el hueso o impactados. En ningún caso se cubrirá procedimientos bajo sedación, en caso de requerirlos estos serán por cuenta del Asegurado.
Contempla tratamientos para aliviar afecciones de las encías y tejidos de sostén de los dientes: incluye tratamientos específicos periodontales tales como: Curetaje a campo cerrado o abierto, gingivectomía y operculectomia. Se excluyen procedimientos de alargamientos de coronas.
Cubre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del canal dental (nervio) y de la raíz, siempre y cuando esté asociado a patología pulpar de un diente no tratado previamente por endodoncia, es decir, no aplica para re-tratamientos de canal. Incluye endodoncias en dientes anteriores, premolares y molares y también apicectomía que se refiere a un procedimiento quirúrgico cuyo objetivo es eliminar una infección que afecta a la raíz de una pieza dental y a los tejidos adyacentes. Este tipo de cirugía se realiza únicamente si han fracasado otros tratamientos (endodoncia), si es imposible acceder al ápice (extremo final) de la raíz, si existen falsos conductos o conductos accesorios en el diente o si alguno de estos se ha fracturado y se ha quedado algún instrumento de los que se utilizan en la endodoncia. Los tratamientos de canal (endodoncias de cualquier diente) y la apicectomía se cubrirán de acuerdo con lo descrito en la tabla de beneficios de la carátula de la póliza.
Cubre los procedimientos y medidas terapéuticas necesarias para la reparación de la anatomía y función de cualquier pieza dental afectada por caries, fracturas o desalojo de restauraciones previas. Está incluida la restauración en resina de fotocurado (relleno blanco) o en amalgama (relleno gris) y las restauraciones en ionómero de vidrio para cuellos. Se cubrirá la restauración siempre y cuando esté indicada y pueda garantizarse su correcta realización, dientes con pérdidas de tejido superiores al 50% pueden requerir otro manejo (incrustación o corona).
Cubre las prácticas para la promoción de la salud y las buenas prácticas de higiene en los niños. Contempla exodoncia o extracción de dientes temporales y tratamientos para manejo de caries, fracturas o desalojo de restauraciones en cuyo caso cubre rellenos restauraciones en resina, amalgama o ionómero de vidrio y restauraciones mayores como coronas de acero para molares y coronas en resinas para dientes anteriores En caso de afección pulpar (nervio o canal) contempla pulpotomías, pulpectomías y tratamientos de canal para niños en dientes temporales. En caso de pérdida prematura de dientes temporales se cubrirá el mantenedor de espacios, siempre y cuando esté indicado.
Los tratamientos descritos anteriormente, se cubrirán de acuerdo con lo descrito en la tabla de beneficios de la carátula de la póliza.
Las incrustaciones dentales son un tipo de restauración dental conservadora que se realiza cuando hay un daño que compromete seriamente la estructura dental y como alternativa a la corona dental. Se utilizan especialmente en dientes que presentan caries interproximales o fracturas y en dientes que han sido tratados endodónticamente (tratamiento de canal) siempre y cuando el daño no sea tan extenso como para requerir la colocación de una corona. La cobertura incluye incrustaciones en resina técnica indirecta, incrustación inlay/onlay/overlay metal-porcelana o incrustación inlay/onlay/ovelay solo porcelana. Están excluidas incrustaciones en zirconio, procera o EMAX y otros procedimientos de mayor complejidad o reemplazos por motivos netamente estéticos.
Se refiere a toda estructura sintética colocada a nivel coronal que servirá de anclaje a una corona artificial. Incluye muñón en resina o ionómero para diente anterior o posterior.
Se refiere a una estructura de metal (oro u otras aleaciones) o de otros materiales (fibra de vidrio o titanio) que se coloca en el interior del canal pulpar después de haber realizado el tratamiento de endodoncia correspondiente. El endoposte puede ser prefabricado o preparado por el laboratorio (colado) a la medida del canal dental. En ambos casos el propósito del endoposte es servir como anclaje para una corona artificial. La cobertura incluye perno o pin colado, endoposte en fibra de vidrio, acero inoxidable o titanio.
Las coronas individuales y puentes fijos son restauraciones que reemplazan la totalidad de la estructura coronal perdida a consecuencia de caries o fracturas. La cobertura incluye coronas provisionales en acrílico y coronas individuales o puentes fijos metal-porcelana siempre y cuando este indicado y tanto la raíz como el hueso circundante sean aptos para rehabilitación. Están excluidas coronas enteras en porcelana, zirconio, procera o EMAX y otros procedimientos de mayor complejidad o reemplazos por motivos netamente estéticos. Los tratamientos descritos se cubrirán de acuerdo con lo descrito en la tabla de beneficios de la carátula de la póliza.
Una prótesis dental es un elemento artificial destinado a restaurar la anatomía de una, varias o todas las piezas dentales perdidas por infección o trauma, restaurando además de la estética la función masticatoria. La cobertura incluye prótesis total superior o inferior acrílica y prótesis parcial acrílica o removible aleación Cr/Co (cromo cobalto). Se excluyen prótesis siliconadas o de materiales diferentes al acrílico. Los cambios o reemplazos de prótesis sólo se cubrirán luego de transcurrido el periodo de cambio descrito en el cuadro de beneficios de la carátula de la póliza.
Los tratamientos descritos anteriormente, se cubrirán de acuerdo con lo descrito en la tabla de beneficios de la carátula de la póliza.
Esta póliza contiene un Período de Carencia por cobertura y procedimiento, comenzando a partir de la Fecha de Inicio de Cobertura del Asegurado, hasta el período máximo estipulado en el Cuadro de Beneficios del a Carátula de la Póliza.
Las coberturas indicadas no amparan los eventos que tengan origen o estén relacionados con alguna de las siguientes causas:
Servicio de Ambulancia Aérea o Terrestre: traslado a un hospital equipado para proporcionar tratamiento, siempre y cuando la utilización de dicho transporte sea absolutamente necesaria para preservar la vida del Asegurado y que el tratamiento no pueda ser suministrado en la localidad donde reside.
Para efectos de esta póliza por ambulancia se entiende:
El límite máximo de la ambulancia aérea aplica solamente una vez por año póliza.
El Beneficio Máximo para dicha cobertura es el monto estipulado en las Condiciones Particulares de la Póliza.
El Asegurado exonerará expresamente de responsabilidad a la Aseguradora, por las complicaciones resultantes, de cualquier negligencia en los servicios de la entidad, que provee el transporte a sus afiliados, incluyendo retrasos o restricciones del vuelo.
Con tu póliza VivaMed tienes acceso a pago directo internacional para hospitalizaciones, los gastos y procedimientos ambulatorios deberán de tramitarse por medio de reembolsos convencionales, Aplica a todos los planes.
Tu casa se vuelve zona protegida, la Compañía brinda el beneficio de Ambulancia terrestre, el cual aplica para asegurado y no asegurados, siempre y cuando se encuentre en la residencia registrada por el Asegurado Titular de la póliza. Para coordinar el servicio de ambulancia debes llamar al PBX: 1778 opción 2 o por WhatsApp al 5571- 1778.
Si a consecuencia de enfermedad o accidente, fallece el Asegurado y sus dependientes, la Compañía proporcionará los servicios funerarios y un apoyo para la inhumación de las personas fallecidas. Aplicará de acuerdo al servicio pactado entre Seguros G&T y el proveedor.
Condiciones aplicables:
Este beneficio tendrá un período de espera de 06 meses a partir de la fecha de inclusión del menor como asegurado de la póliza siempre y cuando la Maternidad no fue cubierta. Si la maternidad fue cubierta no se tendrá este período de espera.
Listado de Cobertura de vacunas en base al esquema recomendado por la organización mundial de la salud. (OMS) Para niños menores de 5 años.
Listado de Cobertura de vacunas en base al esquema recomendado por la organización mundial de la salud. (OMS) Para niños menores de 5 años.
La cobertura dental para las fases I y II tendrá cobertura inmediata y un período de espera de 06 meses a partir de la fecha de inclusión en la póliza para cuando se requiera de servicios de Fase III cubriendo un 50% del tratamiento indicado. Esta cobertura está sujeta a su contratación. (Para mayor información ver Anexo Dental)
Tu póliza cubre maternidad cuando la fecha probable de parto sea posterior a los 12 meses de cobertura continua. Si la fecha probable de parto es posterior a los 12 meses de cobertura en póliza, pero existen complicaciones durante el embarazo y sea necesario dar una atención previa a la fecha estimada, este evento tendrá cobertura. (Para mayor información ver Anexo de Maternidad)
Servicio de Ambulancia Aérea o Terrestre: traslado a un hospital equipado para proporcionar tratamiento, siempre y cuando la utilización de dicho transporte sea absolutamente necesaria para preservar la vida del Asegurado y que el tratamiento no pueda ser suministrado en la localidad donde reside.
Con tu póliza VivaMed tienes acceso a pago directo internacional para hospitalizaciones, los gastos y procedimientos ambulatorios deberán de tramitarse por medio de reembolsos convencionales, Aplica a todos los planes.
Para efectos de esta póliza por ambulancia se entiende:
El límite máximo de la ambulancia aérea aplica solamente una vez por año póliza. El Beneficio Máximo para dicha cobertura es el monto estipulado en las Condiciones Particulares de la Póliza.
El Asegurado exonerará expresamente de responsabilidad a la Aseguradora, por las complicaciones resultantes, de cualquier negligencia en los servicios de la entidad, que provee el transporte a sus afiliados, incluyendo retrasos o restricciones del vuelo.
Tu casa se vuelve zona protegida, la Compañía brinda el beneficio de Ambulancia terrestre, el cual aplica para asegurado y no asegurados, siempre y cuando se encuentre en la residencia registrada por el Asegurado Titular de la póliza. Para coordinar el servicio de ambulancia debes llamar al PBX: 1778 opción 2 o por WhatsApp al 5571- 1778.
Si a consecuencia de enfermedad o accidente, fallece el Asegurado y sus dependientes, la Compañía proporcionará los servicios funerarios e inhumación de las personas fallecidas. Aplicará de acuerdo al servicio pactado entre Seguros G&T y el proveedor.
Condiciones aplicables:
Este beneficio tendrá un período de espera de 06 meses a partir de la fecha de inclusión del menor como asegurado de la póliza siempre y cuando la Maternidad no fue cubierta. Si la maternidad fue cubierta no se tendrá este período de espera.
Listado de Cobertura de vacunas en base al esquema recomendado por la organización mundial de la salud. (OMS) Para niños menores de 5 años.
Listado de Cobertura de vacunas en base al esquema recomendado por la organización mundial de la salud. (OMS) Para niños menores de 5 años.
La cobertura dental para las fases I y II tendrá cobertura inmediata y un período de espera de 06 meses a partir de la fecha de inclusión en la póliza para cuando se requiera de servicios de Fase III cubriendo un 50% del tratamiento indicado. Esta cobertura está sujeta a su contratación. (Para mayor información ver Anexo Dental)
Tu póliza cubre maternidad cuando la fecha probable de parto sea posterior a los 12 meses de cobertura continua. Si la fecha probable de parto es posterior a los 12 meses de cobertura en póliza, pero existen complicaciones durante el embarazo y sea necesario dar una atención previa a la fecha estimada, este evento tendrá cobertura. (Para mayor información ver Anexo de Maternidad)
Con tu póliza VivaMed tienes acceso a pago directo internacional para hospitalizaciones, los gastos y procedimientos ambulatorios deberán de tramitarse por medio de reembolso convencional, aplica a todos los planes.
Es el programa que Seguros G&T ofrece a sus Asegurados el cual está enfocado en nutrición para prevenir el desarrollo de enfermedades crónicas y así mejorar su calidad de vida.
Las pólizas VIVAMED de Seguros G&T cuentan con la asistencia al viajero que les brindará protección durante sus viajes fuera de Guatemala para el titular, cónyuge y dependientes.
Es el sistema en línea que conecta a los centros de atención (Médicos, hospitales, farmacias, centros de diagnósticos y ambulatorios) Para la prestación de servicios trasladando la información de una forma inmediata y segura, eliminando la necesidad de carné, cupones y formularios físicos.
Centro Integral de Atención Médica CIAM, es un centro creado para satisfacer las necesidades de asegurados y no asegurados. CIAM tiene como objetivo brindar atención médica de una manera innovadora y con calidad.
